[김종명 건강정치위 정책교육팀장] - 정의온 기고글

실손의료보험가입 환자에서 더 많은 의료이용량이 발생하고, 주로는 비급여 진료가 더 많이 발생하는 것이 실손의료보험의 보험료 갱신폭탄의 핵심이유임을 살펴보았다. 이제 더 자세히 어떤 기전이 작동되고 있는지, 그 의미는 무엇인지를 살펴보자.

실손의료보험의 도덕적 해이 유발 기전, 환자측 요인과 공급자 요인

연령효과를 배제하면 실손의료보험료의 증가율은 건강보험의 증가율보다 2배가 더 높다는 것을 살펴보았다. 그 기전은 두가지 요인 때문이다. 첫째는 환자측 요인이며, 둘째는 의료공급자측 요인이다.

우선 환자측 요인을 보자. 실손의료보험에 가입하게 되면, 사실상 무상의료나 다름없다. 비록 의료비 본인부담을 사후에 보험사에 청구하여 지급받긴 하지만, 입원환자의 경우 본인부담(법정본인부담+비급여본인부담)의 90%정도까지 보상해주기에 그렇다. 이를 위해 실손의료보험 가입자들은 월 7~10만원에 이르는 민간보험료를 추가로 납부하고 있다.

그런데 실손의료보험은 값비싼 보험료를 내놓고 의료 혜택을 보지 못하면 손해라는 생각이 들기 마련이다. 실손보험은 의료이용을 하지 않는다고 보험료를 돌려주지 않는다. 의료이용을 하든 하지 않든 간에, 보험료는 나간다. 가입기간 동안 보험혜택을 보지 못하면, 결국 보험료만 버린 셈이다. 그러다보니 기회가 되면 크게 혜택을 보겠다는 생각을 하게 된다.

필자의 경험으로도 그렇다. 실손의료보험 가입자들은 굳이 입원이 필요하지 않은 증상으로도 입원을 하려하는 요구가 크다. 또, 입원을 하게 되면, 입원을 하게 된 핵심 이유 외에도 각종 검사를 해달라고 요청하기도 한다. 심지어 퇴원이 가능할만 호전이 된 상태에서도 몇 일 더 입원해 있으려 한다. 그런 경우 대부분은 나중에 보험사에 진료비를 청구하기 위해 진단서와 입원 확인서를 요청한다. 이런 측면이 실손의료보험의 환자측 요인이다.

어찌보면 실손보험 가입자가 값비싼 민간 의료보험에 가입한 데 대한 충분한 혜택을 누리고자 하는 것은 당연한 경제적인 행위이다. 진료비 부담을 줄이기 위해 추가로 보험료를 내었으니 그만큼 추가적인 혜택을 보려는 것이다.

즉, 실손보험에 가입한 경우, 가입하지 않은 경우보다 도덕적 해이가 더 나타날 수밖에 없다. 이런 도덕적 해이는 실손보험의 위험손해율을 높이게 된다. 이에 대한 대응으로 보험회사들은 보험료를 다시 대폭 인상한다. 보험료가 인상되면 가입자는 비싸게 낸 보험료만큼의 혜택을 보려는 동기가 더 강해진다. 결국 이런 도덕적 해이와 실손보험간에는 악순환의 고리가 형성되는 것이다.

다른 한편, 병원측 요인도 작동한다. 환자들은 국민건강보험의 보장이 낮기에 입원을 하게 되면 환자가 부담해야할 병원비가 많다는 것을 잘 알고 있다. 그렇기에 비급여 검사의 경우, 질병을 치료하는데 필요한데도 동의해주지 않는 경우가 많다. 때론 의사가 불필요하게 과잉검사하지는 않는지 의혹을 보내기도 한다. 그런데, 실손의료보험에 가입한 환자는 진료에 부담이 없다.

더욱이 많은 병원들은 병원의 수익창출을 위해 과잉진료경향이 강하다. 이런 상황에서 실손의료보험에 가입한 환자들은 일반 건강보험 환자보다는 검사에 대한 불만이 적다. 그렇기에 각종 비급여 검사를 남발하게 하는 동기가 작동된다.

실손의료보험 존재 자체가 도덕적 해이 유발시켜

이렇듯 환자측요인과 병원측 요인이 동시에 작동하여 실손의료보험 가입자의 의료이용량이 대폭 증가하게 되는 것이다. 그렇다면 이렇게 실손의료보험 가입자에게 발생하는 도덕적 해이의 책임은 누구에게 더 있을까. 사실 도덕적 해이의 책임소재를 누구에게 더 있다고 볼 수는 없다.

왜냐면 실손의료보험이라는 보험 자체가 도덕적 해이를 유발하기 때문에 그렇다. 환자들은 추가로 비싼 보험료를 납부하고 실손의료보험에 가입하는 이유가 바로 그 실손의료보험의 혜택을 누리기 위함이다. 보험사는 그렇게 과잉이용하라고 실손의료보험을 판매하는 것이며, 가입자는 그 목적으로 상품을 구매하는 것이다.

따라서, 실손의료보험 환자에게서 나타나는 도덕적 해이는 그것을 구매한 환자나 그 환자를 진료하는 병원으로 책임을 돌릴 것이 아니라, 실손의료보험 자체가 안고 있는 문제라는 것을 인식할 필요가 있다.

무상의료의 도덕적 해이와 실손의료보험의 도덕적 해이의 차이점

여기에서 한 가지 의문이 들 수 있다. 건강보험의 보장률과 실손의료보험의 보장률의 차이가 의료이용에 미치는 효과를 고려해야 하지 않을까라는 점이다. 건강보험 환자에서 의료이용량 증가가 덜 나타나는 이유는 건강보험의 보장률이 낮아 환자가 직접 부담해야하는 진료비가 크지만, 실손의료보험의 경우에는 환자가 부담해야하는 진료비가 거의 없기 때문에 발생하는 차이일수 있지 않을까라는 거다. 현재 건강보험의 보장률은 63% 정도인데 반해 실손의료보험의 보장률은 90%를 넘어서는 거의 무상의료수준이라 할 수 있다.

물론 건강보험의 보장률을 실손의료보험의 보장률 정도의 무상의료 수준으로 높인다면 건강보험환자에서도 당연히 의료이용량은 증가할 것이다. 그러나, 그 효과는 다르게 나타난다.

필자는 실손의료보험 자체가 도덕적 해이를 유발한다고 하였다. 건강보험 하나로 무상의료를 하더라도 비슷한 도덕적 해이는 발생한다. 그런데 이때 둘 다 도덕적 해이로 명명할 순 있지만, 내용적으로는 전혀 다르다.

우리는 흔히 도덕적 해이를 불필요한 이용이나 낭비라는 것으로 이해하는 경우가 많다. 하지만, 실제로는 그렇지 않다. 경제학적으로 도덕적 해이의 의미는 ‘치료가격에 대한 수요 탄력성 때문에 발생하는 경제적 인센티브에 대한 합리적 반응(보건의료경제학 5th)’를 지칭한다. 보험적용으로 서비스 이용의 가격(장벽)이 낮아지면, 의료이용이 증가하는 것이다.

도덕적 해이란 어찌보면 보험의 목적, 그 자체라고도 볼 수 있다. 건강보험이라는 제도를 시행하는 것은 의료서비스의 가격을 낮추어 국민들이 의료이용을 쉽게 할수 있게 하기 위함이다. 대신에 의료서비스의 비용은 건강보험이 대신 의료기관에 지불한다.

따라서, 건강보험의 보장을 높이거나, 혹은 실손의료보험에 가입하는 것은 둘다 의료이용을 증가시킨다. 그럼에도 불구하고, 둘 간에는 매우 큰 차이가 있다. 건강보험의 보장률을 실손의료보험 만큼 높이더라도 의료이용량의 증가(도덕적 해이 양상)은 다르게 나타난다.

앞에서 실손의료보험에서 의료이용량의 증가가 주로 건강보험보다 비급여 진료에서 나타났음을 지적한 바 있다. 실손의료보험이 건강보험과 다른 특징은 보험료에 대한 비용의식이 발생한다는 점이다.

실손의료보험료는 의료이용을 하지 않더라도 보험료는 갱신시마다 올라간다. 실손의료보험료는 보험료대로 지출하는데 의료이용을 하지 않는다면, 보험료가 아깝게 느껴진다. 이런 비용의식으로 인해 기회가 된다면 불필요한 의료이용이라도 적극적으로 하려는 욕구가 생긴다. 실손의료보험 환자에게 비급여 진료비 비중이 매우 높은 이유이다.

반면, 건강보험은 다르다. 건강보험료는 소득에 따라 부과한다. 건강보험료에 대한 비용의식이 의료이용에 영향을 미치지 않는다. 누군가가 소득이 높아 건강보험료를 많이 내고 있다고 해서 그 건강보험료가 아까워 의료이용을 더 많이 하려는 욕구가 생기진 않는다. 단지 자신에게 필요한 의료서비스를 이용할 뿐이다. 곰곰이 생각해보라. 따라서, 건강보험의 보장률을 실손의료보험 수준의 무상의료로 높이더라도 현재 실손의료보험에서 나타나는 도덕적 해이 정도가 되진 않는다.

또 다른 차이점은 과잉진료에 대한 통제 기전의 유무이다. 건강보험은 진료가 적정하게 이루어졌는지를 심사하고 평가하는 장치가 있다. 반면 실손의료보험은 그에 대한 통제 장치가 없다.

건강보험은 급여항목에 대해 환자 진료에 적절한 의료행위인지 아닌지를 심사하고 평가하며 부적절한 진료라고 파단하면 삭감 등의 조치를 취한다. 즉, 건강보험 내에서는 도덕적 해이(특히 불필요한 과잉진료)가 발생하더라도 통제가 가능하다.

반면 실손의료보험은 통제가 불가능하다. 실손의료보험이 주로 보상해주는 비급여에 대해 통제할 수 있는 방법은 없다. 실손의료보험에서 비급여 진료비가 급격히 증가하는 이유가 여기에 있다.

따라서, 비급여를 그대로 존치해둔 상태에서 이를 실손의료보험으로 해결할때와 비급여를 급여화하여 건강보험의 규제범위내에 두는 것은 매우 큰 차이가 있다. 실손의료보험은 과잉진료와 불필요한 의료비 증가를 유발하며, 나중엔 국민이 감당하기 어려울 정도의 의료비 증가를 유발할 것이다. 미국의 의료비가 우리보다 4배가 비싼 이유가 이런 민간의료보험이 의료체계를 주도하기 때문임을 상기해볼 필요가 있다.

새누리당이 비판한 무상의료의 도덕적 해이 욕은 건강보험이 아니라, 실손의료보험이 먹어야

이런 기전을 이해한다면, 지난 대선시에 지금의 새누리당이 야권의 무상의료 비판이 매우 잘못되었다는 것을 알 수 있다. 대선전 건강보험 하나로 모든 병원비를 해결하자는 운동을 전개한바 있다. 대략 연간 13조원의 추가 재원을 투입하면 연간 병원비 100만원 상한제 등 건강보험만으로 병원비를 해결할 수 있으며, 이를 위해 국민이 그것의 절반인 6.5조가량을 추가부담하자는 것이다. 국민 평균 1인당 월 1만 1천원을 더 내면 가능하다는 운동이었다.

당시 야권은 이 운동을 일부 수용하였다. 정의당은 전면 수용하였고, 민주통합당은 부분적으로 수용한 바 있다. 이에 새누리당은 야권의 건강보험 하나로 무상의료를 비판하며, 연간 13조원이 아니라 실제로는 28~36조원이 소요되고, 그렇다면 건강보험료를 지금보다 2~3배나 인상해야 한다며, 비판한 바 있다.

하지만, 새누리당의 건강보험 하나로 무상의료에 대한 비판은 잘못된 것이다. 그들의 논리대로라면 보장성 확대로 인한 보험료 폭탄이라는 욕은 국민건강보험이 아니라 실손의료보험이 먹어야 한다. 새누리당이 진심으로 국민들의 보험료폭탄을 걱정하였다면, 국민건강보험 하나로 무상의료를 비판할 게 아니라, 오히려 실손의료보험을 비판했어야 한다. 현재 실손의료보험의 보장률은 건강보험 하나로 무상의료보다도 훨씬 높을 뿐 아니라, 도덕적 해이도 훨씬 많이 나타나고 있다. 실손의료보험의 불필요한 의료남용이야말로 실손의료보험 가입자들에게 보험료 폭탄을 안기고 있기 때문이다.

실손의료보험은 건강보험보다 훨씬 보험료 증가율이 높고, 더 많은 도덕적 해이가 발생하고 있다. 그런데도 새누리당은 집권이후 건강보험의 보장성 확대보다는 실손의료보험과 같은 민간의료보험의 비중을 늘리는데 치중하고 있다.

박근혜 정부가 들어선 직후 허용해준 민간의료보험만 노후의료비보장보험과 노후 실손의료보험이 있다. 아직 해당상품이 시장에 출시되진 않았지만, 올해 하반기에는 출시예정으로 알려지고 있다. 그들의 민간의료보험 활성화 정책이야말로 도덕적 해이를 조장하여 국민의료비 폭등을 유발한다. 지금도 국민의료비 증가율은 OECD에서 1위로 최고수준에 이른다.

민간의료보험은 국민의 직접 부담을 더욱 높이는 역할을 하고 있다. 건강보험은 국민이 부담하는 건강보험료 외에 사업주분담금과 국고지원이 보태진다. 건강보험료도 소득에 따라 부과한다. 하지만, 민간의료보험료는 온전히 국민의 몫이다. 건강보험이 아니라, 민간의료보험의 비중이 올라갈 수록 국민의 의료비 부담은 더욱 커지게 될 것이다.

민간의료보험과 건강보험을 더욱 세부적으로 비교하는 글은 이 기획연재의 후반부에서 더욱 자세히 다룰 것을 약속하며, 실손의료보험 분석에 대한 글은 여기서 마치고자 한다.