박근혜정부의 의료민영화 행보가 거침이 없다. 원격의료의 추진에 이어 의료법인의 영리자법인을 허용하려는 행보가 매우 발빠르다. 비단 의료뿐 아니라, 철도, 교육 등 사회의 공공재 혹의 공공 재산을 사유화시키려는 흐름이 곳곳에서 진행되고 있다. 이런 흐름의 근저는 사회공공성 분야를 민영화하여 자본의 수익창출의 수단으로 삼으려는 목표하에 치밀하게 진행되는 것처럼 보인다.

현재 의료분야는 거칠 것 없는 민영화 대상이다. 이런 의료민영화가 국민의 건강에, 그것을 책임지고 있는 보건의료체계와 의료인에게 미칠 영향력은 상상 이상이 될 것으로 보인다. 여기에서 의료민영화가 구체적으로 무엇을 의미하는지, 그리고 그것이 어떤 영향을 미칠 것인지를 차분하게 검토해보고자 한다.

의료민영화란

필자가 기억하기로 ‘의료민영화’라는 표현은 2008년 촛불 정국에서 처음으로 대중화된 표현으로 기억한다. 당시 이명박 정부는 일부 전문가를 네덜란드에 파견하였는데 바로 건강보험의 민영화 사례를 검토하기 위해서였다. 더구나, 이명박 정부 인수위에서 민간의료보험 활성화, 영리의료법인 허용, 당연지정제 폐지 등의 정책이 검토된 것이 알려지면서 대중들의 저항의 언어로 ‘의료민영화 반대’란 표현이 등장한 것이다. 이명박 정부의 구상은 촛불시위라는 대중적 저항으로 무력화되었다. 의료민영화와 같은 표현으로 의료산업화, 의료사유화 등이 비슷한 의미로 사용된다.

의료민영화를 한마디로 정의하자면, 보건의료체계를 국민의 건강권을 실현하는 수단이 아닌 자본의 진출이 용이하도록 각종 규제를 완화·철폐해 의료체계를 시장화 함으로써 자본이 수익창출 할 수 있는 수단으로 삼으려는 일련의 정책이라 할 수 있다.

보건의료체계의 기본구조는 국민-보험자-의료공급자 세축으로 이루어져 있다. 의료영역은 독특하게도 환자와 의료공급자가 시장에서 직접 거래하지 않고, 보험자인 제 3지불자를 통해 이루어진다. 보험자는 국민들의 의료이용에 필요한 재원을 조달하는데 이를 재원조달체계라 하고, 의료공급자는 환자에게 의료서비스를 제공해주는 의료공급체계를 형성하고 있다. 이 재원조달체계와 의료공급체계의 형태에 따라 국가마다 고유의 보건의료체계를 발전시켰다.

우리의 경우, 재원조달을 담당하는 건강보험의 역할이 취약할 뿐만 아니라 의료공급 역시 민간 중심의 자유방임적 공급체계가 역사적으로 구조화되어 왔다. 건강보험의 낮은 보장률은 의료불안으로부터 국민을 지켜주지 못하였고, 건강보험의 저수가 정책은 자유방임적 민간의료공급체계와 맞물려 과잉진료·비급여 팽창을 유도한 원인이 되었고 의료기관의 영리추구적 경향성을 강화시켰다.

즉, 보건의료체계에 대한 국가와 사회의 책임이 온전하지 못해 왜곡된채로 발전해 온 것이다. 그간 정부는 이런 왜곡된 구조를 정상화시키려는 노력보다는 취약한 보건의료체계를 민영화하려는데 온 힘을 기울였다.



의료민영화의 진행과 진척

재원조달체계의 민영화의 대표적 사례가 실손의료보험의 허용이다. 이 정책은 삼성의 지원하에 2005년 제도화되었고, 2007년 이후 매년 300만~500만명씩 가입하였는데, 현재는 3천만명이 넘게 가입하고 있다. 이 실손의료보험으로 보험자본들은 제2의 도약을 할 정도로 급격한 성장을 하고 있다. 보험자본들은 확대된 영향력을 바탕으로 제 3지불자로서의 건강보험의 지위까지 넘보려 하고 있다.

의료공급체계에서의 민영화는 의료공급체계에 자본의 진입을 허용하려는 정책이다. 현재 의료기관 설립은 의사만 허용(1인 1개소에 한정)되어 있고, 비의료인이 설립하기 위해서는 의료법인을 통해서만 가능한데 비영리형태로만 가능하다. 즉, 자본의 입장에서 영리목적의 의료기관 설립 불허는 자본투자의 장벽으로 여겨진다. 이런 규제를 철폐하여 의료공급체계의 자본의 진입을 허용해주려는 것이 의료공급체계의 민영화정책이다.

mb 정부는 촛불로 전면적 의료민영화에 제동이 걸리자, 경제자유구역과 제주도를 중심으로 외국인 영리의료기관 설립에 공을 들였고, 의료채권발행, MSO(병원경영지원회사), 유헬스, 건강관리회사, 의료관광 활성화 등을 시도하였다. 하지만, 경제자유구역에 외국인 영리병원은 법적으로 허용되어 있지만, 실제 설립으로 이어지고 있진 못하다. 그나마 의료관광 정도가 내국인이 아니라 외국인을 대상으로 한다는 명분하에 추진되고 있다.

mb정부를 뒤이은 박근혜 정부는 의료관광 산업을 더욱 확대하기 위해 숙박업인 메디텔을 허용하고, 의료공급자의 강력한 반발에도 불구하고 원격의료를 허용하였으며, 이제는 의료법인의 영리자회사를 허용해주는 방법으로 의료민영화를 밀어붙이고 있다.

의료민영화의 핵심 동력은 ‘자본’

이런 일련의 의료민영화를 추진하는 핵심동력은 무엇일까. 바로 ‘자본’이다. 보건의료체계를 자본의 새로운 이익창출의 수단으로 만들려는 것이다. 원격의료를 밀어붙이는 동력도 바로 자본이다. 삼성 등의 IT회사들이 원격의료에 필요한 장비를 팔아먹기 위해서는 원격의료가 빨리 제도화되어야 한다.

보건복지부의 발표를 보면 원격진료 대상자는 전체 870만명, 이들이 원격의료에 필요한 장비를 모두가 구매한다면, 하나당 80만원이라고 하더라도 그것만으로 무려 6조가 넘는 매출을 올릴 수 있다. 이러니 원격의료를 빨리 허용하라는 자본의 요구가 매우 거세었음을 짐작할 수 있다.

많은 자본들이 보건의료체계와 이해관계를 맺고 있다. 대표적인 것이 보험자본으로 이들은 건강보험과 적대적 이해관계를 갖고 있다. 건강보험의 보장성이 확대되면 수십조원에 이르는 실손의료보험 시장을 잃게 되며, 반대로 건강보험의 역할 축소되면 민간의료보험시장은 반대급부로 커진다.

이들은 민간의료보험시장이 더욱 확대되기를 바란다. 전경련을 위시한 사업주들도 동일한 이해를 갖고 있다. 이들은 전체 건강보험 재원의 30%정도를 차지하는 사업주 부담을 줄이려 하기에 건강보험의 재정이 확대되는 것에 반대한다. 따라서 이들은 건강보험료인상을 극도로 경계한다. 최근 정보통신 등 산업자본은 의료체계에 자신들이 개발한 의료장비를 팔고자 한다. 원격의료 유헬스가 추진되는 이유가 여기에 있다.

또한, 투자처를 찾지 못한 자본들은 의료기관을 매혹적인 투자처로 생각하고 있으며, 고수익을 올려줄 매력적인 분야로 여기고 있다. 영리병원이 허용되어야 할 이유가 여기에 있다. 동네의원이나 약국을 임대해주는 건물주들은 임대가 아닌 직접 의료기관을 차리고 의사(혹은 약사)를 고용하고 싶어 한다. 그리하면 임대소득보다 몇배에 이르는 수익을 거둘 수 있다. 비의료인의 의료기관 설립 허용이나 약국 법인을 허용하려는 이유가 여기에 있다. 이런 자본의 요구를 온전히 수용하여 진행되는 정책이 바로 의료민영화 정책다.

의료민영화의 영향

자본의 보건의료체계의 진출은 기존의 보건의료체계에 상당한 변화를 가져올 것이다. 다시 보건의료체계의 세축을 보자. 국민-보험자-의료공급자의 세 축에서는 세가지 형태의 관계가 발생한다. 바로 국민와 보험자, 국민와 의료공급자, 보험자와 의료공급자의 관계이다. 자본은 이관계에 심각한 영향을 가져온다.

실손의료보험의 팽창과 보험료부담 증가

국민과 보험자와 관계를 보자. 전통적인 보험자인 국민건강보험은 취약한 보장률이 계속되고 과거 정부의 실손의료보험 활성화 정책으로 실손의료보험가입이 급격히 증가하였다. 국민은 국민건강보험 외에도 실손의료보험에 기대할 수밖에 없게 되었다. 이로인해 국민의 민간보험료 지출이 급격히 증가하게 되었다. 지난해 금융위원회가 발표한 실손의료보험 종합개선대책에 근거하면, 현재 3천만명이 매월 5~7만원의 보험료를 지출하고 있다고 한다. 이를 추정해보면, 국민들은 무려 18조~25조에 이르는 보험료를 추가로 지출하고 있다.

이론적으로 실손의료보험은 환자의 본인부담의 90%까지를 보장해줄 수 있으므로, 건강보험의 보장률 63%을 합친다면 90%가 넘는 보장성 혜택을 누릴 수 있다. 사실상 실손의료보험 추가로 무상의료의 혜택을 누리는 셈이다. 하지만, 이를 위해 국민들이 치러야 하는 부담은 상상외로 크다.

필자는 사회연대적 보험료 인상으로 입원의 보장률을 90%로, 연간 100만원 상한제를 하자는 건강보험 하나로 운동을 주장해 왔다. 2012년 국민이 직접 부담한 진료비는 총 26조(간병료 4조원 포함)였고, 이중 14조원의 재원을 확보하면 전국민이 실손의료보험 없이 건강보험 하나로 모든 병원비를 해결할 수 있다는 주장이다. 건강보험의 재원은 사업주와 국고가 같이 부담해주므로 국민이 추가로 부담해야할 보험료는 6.5조면, 가능하리라는 계산이었다. 그런데, 현재 실손의료보험료로 전체 국민의 60%가 쏟아붓고 있는 보험료는 그것의 3배 이상이다.

더욱이 실손의료보험이 국민의 의료불안을 해결해주는 역할은 매우 제한되어 있다. 실손의료보험에 전체 국민의 60%가 가입하고 있다면, 그에 상응하는 정도의 의료비 부담을 줄여주는 역할을 기대할 수 있다. 하지만, 2011년도 국민의료비 추계자료를 보면, 실손의료보험이 국민의 본인부담을 보상해준 보험금은 겨우 3.8조원에 불과하였다. 2011년도에 절반이상의 국민들이 실손의료보험에 가입하고 있었지만, 실손의료보험은 환자의 전체 본인부담액(25조) 중 겨우 15% 정도의 의료비 부담만 줄여주는데 그치고 있는 것이다.

그 이유는 먼저 의료비 지출이 큰 노령층과 장애인, 만성질환자들은 가입하지 못하고 있기에 그렇다. 보건사회연구원의 연구에 의하면 생애의료비의 60%이상을 65세 이후에 지출한다고 하니 그럴 수밖에 없다. 그렇다면, 18~25조원 중 왜 3.8조정도만 지출하는 것일까? 이것은 실제 판매되는 실손의료보험료에는 실손의료보험목적 외에도 각종 수가지~수십가지 특약을 함께 끼워팔고 있기에 그렇다.

사실상 실손의료보험은 건강보험의 취약한 보장을 메꿔주는 보충적 역할은 거의 못한채 보험료를 부풀려 국민의 호주머니만 털어내어 보험사 배만 불려줄 뿐이다. 이것은 의료민영화의 한 단면이다.

민간보험사의 의료공급자 통제 강화

두 번째, 보험자와 의료공급자와의 관계이다. 많은 의사들은 보험자(국민건강보험공단)의 수가통제를 비판한다. 그 결과 건강보험의 영향력을 줄이기 위해 민간의료보험의 역할에 기대를 하기도 한다. 때로는 보험자의 역할 자체를 거부하기도 한다. 그러나, 보험자의 민영화로 의료공급자들은 건강보험과의 관계 외에도 민간보험사와의 통제도 이미 경험하고 있다.

대표적으로 자동차 보험이다. 초기에 자동차 보험의 등장했을때는 국가가 직접 운영했었다는 것을 기억하는 사람은 많지 않다. 자동차 보험의 운영권을 민간보험사에게 넘긴 것이 박정희정권때였다.

지금의 자동차보험사들의 의료공급자에 대한 통제력은 건강보험보다 더했으면 더했지 덜하지는 않는다는 것을 경험적으로 알 것이다. 실손의료보험도 점차 비급여 통제를 무기로 의료기관을 규제하려는 움직임이 커지고 있다. 향후 실손의료보험이 건강보험과 동등한 위치에서 제 3자로 역할을 할 경우에는 민간보험사가 의료기관을 통제하려는 시도는 더욱 강화될 것이다.

의사와 환자와의 관계 변화

세 번째, 의료민영화가 국민과 의료공급자와의 관계에 미치는 영향이다. 전통적으로 의사는 환자의 선의의 대리인으로서의 자격을 부여받아왔다. 고도의 지식과 기술을 동원하는 의료의 특성상 환자는 시장에서 똑똑한 소비자로서의 역할을 기대할 수 없다. 의사는 압도적 우위에선 의학지식으로 환자를 얼마든지 속일 수도 있다. 의료의 목적이 영리가 되어서는 안되는 이유가 여기에 있다. 만일 영리병원이 합법적으로 허용이 되고 의료서비스가 돈벌이 수단으로 전락하게 되면, 의사는 더 이상 환자의 선의의 대리인이 되기 어렵다.

이를 두고 자본은 이리 얘기할 것이다. 자본은 의료기관의 설립과 소유를 할 뿐이지, 자본이 직접 진료를 하는 것은 아니지 않느냐고. 그러니 의사와 환자의 관계가 변하는 것은 아니라고. 이를 곧이 곧대로 받아들일 의사는 없을 것이다. 자본의 가장 큰 목적은 이윤창출에 있다. 자본의 입장에서 의사란 한낱 이윤을 창출하는 생산수단에 불과하다. 의사를 쥐어짜야 이윤이 발생하니 자본의 입장에서는 이윤을 더 많이 생산하도록 종용할 것은 뻔하지 않은가.

이는 결국 영리병원을 소유한 자본을 위해 의사는 환자에게 더 많은 진료비를 부과해야 하고, 더욱 심한 과잉진료를 할 수밖에 없다. 환자는 더 많은 의료비 부담으로 고통받을 수밖에 없다. 의사는 한낱 돈버는 기술자로 전락할 것이고, 그로 인한 사회적 비난은 고스란히 의사에게 쏟아질 것이다. 국민의 건강을 지킨다는 의사의 자부심은 더 이상 찾기 어렵게 될 것이다.

이런 의료민영화의 폐해가 충분히 예측이 되고, 의료민영화에 대한 의사들의 반대가 커지자, 정부는 이번 4차 투자활성화 대책이 의료민영화가 아니라고 변명하고 있다. 모의료법인의 영리화가 아니고 단지 부대사업만을 영위하는 자법인의 영리 허용일 뿐이니 의료의 공공성은 저해하지 않았다고 한다.

심지어 의료기관의 수익기반이 강화되어 장기적으로 국민부담이 줄어들 것이라는 주장까지 해댄다. 영리 자법인을 허용하게 되면, 사실상 모의료기관의 영리화나 동일한 효과를 가져온다. 모의료법인의 수익은 자법인을 거쳐 자본투자자에게 유출 될 것이다.

더욱이 자법인의 이익을 극대화하기 위해서 모의료법인의 영리추구적 진료행태가 강화될 것이고, 환자의 의료비 부담은 증가할 수밖에 없다. 영리 자법인의 허용과 함께 부대사업범위를 대폭 확대하고, 의료법인의 인수합병까지 세트로 들어간데에는 그만한 이유가 있지 않은가. 바로 자법인의 덩치를 키우기 위해 병까지 허용해 준 것 아닌가.

의료민영화를 극복하기 위해선

지금까지 의료민영화가 무엇이고 이것이 국민과 보험, 의사에게 미치는 영향을 검토해보았다. 의료민영화의 핵심동력은 ‘자본의 요구’라는 것이다. 자본이 요구하는 민영화는 국민에게는 의료비부담을 더욱 키울 것이고, 의사에게는 자본의 노예가 될 것을 강요하며, 건강보험은 결국 민간보험으로 대체되어 더욱 축소 될 것을 강요한다. 의료민영화는 영리화된 미국의 의료체계가 보여 주듯이 의료비지출은 폭등하고, 효율성과 접근성은 떨어지는 방향으로 작동될 것이다. 결국 우리의 보건의료체계는 국민의 건강권을 지켜주는 기능이 부정되고 자본의 돈벌이 수단쯤으로 전락하게 될 것으로 보인다.

이런 의료민영화는 막아야 한다. 그리고 우리의 보건의료체계가 제대로 작동되도록 되돌려야 한다. 의료민영화의 동력이 ‘자본’임을 고려하면 의료민영화의 피해자가 될 국민과 의료공급자가 같이 힘을 합쳐야 한다. 그래서 자본’과 그것을 대변하는 현정부와 싸워야 한다.

또한 의료민영화가 되는 근본적 조건을 차단할 필요가 있다. 재원조달체계와 의료공급체계의 왜곡된 기능을 바로 잡아 보건의료체계를 공적으로 탄탄히 만드는 것이다. 재원조달체계에서는 건강보험의 보장률을 대폭 올려야 한다. 그러기 위해서는 추가적인 재원 확충이 필요하다.

건강보험 하나로 운동은 재원을 확충하는 방법으로 사회연대적 보험료 인상을 제시한 바 있다. 이것은 건강보험의 기능을 회복할 뿐 아니라 그간 의료공급자와 갈등을 빚었던 보험수가를 현실화하자는 운동이다. 국민에게는 건강보험만으로 모든 병원비를 해결할 수 있어 실손의료보험과 같은 민간보험에 과다하게 지출할 필요가 즉시 사라지므로 의료비가 바로 절감된다. 의료공급자는 보험수가가 현실화되어 과잉진료와 비급여에 의지하지 않고, 의료공급자의 본연의 기능에 충실하기만 하면 의료기관의 운영이 되는 조건을 형성하는 길이기도 하다.

지금 우리의 보건의료체계가 어느 방향으로 나아갈지가 결정되는 중대한 기로에 있음을 직감한다. 그것은 의료민영화가 저지되느냐 아니냐에 따라, 우리의 보건의료체계를 얼마나 정상화하느냐에 따라 달라질 것이다.