[김종명 건강정치위 정책교육팀장] - 정의온 기고글

왜 이렇게 실손의료보험료가 갱신마다 급격히 인상되는 걸까. 이제 그 비밀을 파헤쳐보자. 실손의료보험은 건강보험이 보장하지 않는 부분 즉 법정 본인부담과 비급여 본인부담의 최대 90%까지 보상해주는 상품이다. 실손의료보험의 인상률은 실손의료보험이 보상해주는 의료비의 증가속도를 반영한다.

실손의료보험료의 인상률에는 다음의 몇가지 요인이 영향을 미친다. 첫째는 연령요인이며, 둘째는 물가요인이며, 셋째는 의료이용량증가(도덕적 해이포함)요인이다. 실손의료보험을 판매하는 보험사는 보험료 갱신시점에서 이와같은 위험률의 증가를 반영하여 인상폭을 결정한다.

앞서 현대해상의 단독형 실손의료보험의 예를 다시 상기해보자. 40세 남성의 월보험료는 10,707원이던 것이 연령요인 외의 부가적인 위험률증가가 없다면, 14년후에는 20,487원이다. 하지만, 부가위험률이 5%씩 증가하게 되면, 40,663원으로, 10%씩 증가하게 되면, 77,799원이 된다.

실손의료보험료가 갱신폭탄이 되는 이유들

만일 갱신시 실손의료보험료가 연령요인만 반영하여 증가하게 된다면, 40세 남성의 실손의료보험료는 14년후에는 20,487원이 된다. 하지만, 연령요인만으로 증가할 것이라는 기대는 애초부터 하지 않는 것이 좋다. 실손의료보험료는 절대로 연령요인만으로 증가하진 않는다. 실제로는 이보다 더 증가하게 된다.

우선 물가요인을 배제했기에 그렇다. 물가가 매년 3%내외로 인상되듯이 의료수가도 2%내외로 증가한다. 즉 최소한 연령증가요인 외에 의료수가요인이 2%씩 증가하는 것을 반영해야 한다. 매년 의료수가가 2%씩 증가한는 것을 반영하더라도 14년후에는 27,032원(20,487*(1.02)14)이 된다.

마지막으로 연령요인과 물가요인 외에도 의료이용량의 증가도 고려해야 한다. 건강에 대한 욕구 증가와 만성질환의 증가 등으로 인해 의료이용량은 지속적으로 증가하고 있기에 그렇다. 물론 이는 긍정적 측면이다. 반면, 의료이용량의 증가에는 부정적 측면도 존재한다. 흔히 도덕적 해이로 설명하기도 한다. 대표적인 것이 과잉진료라할 수 있다. 특히 실손의료보험은 이런 도덕적 해이 요인이 매우 크게 작용하고 있는 것으로 보여진다.

실손의료보험료가 갱신시마다 급격히 증가하는 이유는 이런 세 가지 요인들이 동시에 영향을 미치기 때문이다. 이를 좀더 자세히 분석해보자.

의료비 지출, 연령증가에 따라 어떻게 증가하나

우선 연령 요인이 의료비 지출에 미치는 영향을 보자.

국민건강보험이 발표한 자료에 의하면, 2013년 건강보험 총 진료비(비급여 제외한 건강보험 급여지출액+법정본인부담지출액)는 50조 9541억원이었다. 국민 1인당 평균 월진료비는 85,214원이지만, 연령에 따라 진료비 차이가 매우 크게 벌어진다. 40대까지는 평균보다 적게 지출하지만, 50세 이상에서는 급격히 증가함을 알 수 있다. 30대의 지출과 70대의 의료비 지출은 7배가 넘는다.

이처럼 의료비 지출에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 연령이다. 2013년 현재 60세 이상은 전체 진료비의 44.2%를 차지한다.

기획연재 9편에서 연령에 따른 실손의료보험료를 살펴 본 바 있다. 알리안츠 생명보험에서 판매하는 실손의료보험료는 40세는 1,4320이었고, 60세에는 49,240이었다. 이렇게 연령에 따라 실손의료보험료가 증가하는 이유가 여기에 있다. 연령에 증가함에 따라 의료비 지출이 급격히 늘어나니 실손의료보험료도 그만큼 증가하는 것이다.

하지만, 정작 중요한 것은 60세 이후이다. 현재 보험사들은 60세 이후에는 실손의료보험을 판매하고 있지 않아 알 수는 없지만, 지금 당장 70세 이상이 가입하게 된다면 대략 10만원을 훌쩍 넘어설 것으로 보인다.

이렇듯 의료비 지출은 연령요인만 따져보더라도 갱신시마다 급격히 증가할 수밖에 없다. 그런데도 보험사들은 실손의료보험을 판매할 때, ‘갱신시마다 보험료가 증가할 수 있습니다’는 표현으로 사용한다. 이런 표현은 갱신시마다 보험료가 오르지 않을 수도 있고, 오르더라도 조금 오를 것이라는 이미지를 심어준다. 일종의 허위 과장광고인 셈이다.

실손의료보험의 심각한 도덕적 해이가 갱신폭탄의 핵심 원인

그런데, 문제는 갱신시 실손의료보험료는 단순히 연령에 따른 위험증가율보다도 훨씬 높게 증가한다는데 있다. 실손의료보험료는 3년동안 40%내외로 증가하였다. 40%증가율 중 절반인 20%포인트 정도는 연령요인에 의한 증가로 생각되며, 나머지 절반인 20%포인트는 연령위험 외의 증가요인이다.

실손의료보험의 인상률 결정하는 요인에는 연령증가 외에도 여러 이유가 있다. 국민들의 건강에 대한 욕구증가로 인한 진료량의 증가, 신의료기술의 도입, 과잉진료 등이 그것이다.

그런데도 쉽게 납득되지 않는 부분이 있다. 이런 상승요인은 실손의료보험뿐 아니라 건강보험에서도 그대로 나타나고 있기에 그렇다. 최근 건강보험의 보장성은 63% 내외로 유지되고 있다. 이것은 건강보험의 재정증가율과 실손의료보험료의 증가율은 엇비슷해야 함을 의미한다. 그런데 실제로는 실손의료보험의 갱신보험료율은 건강보험의 진료비 지출증가율보다도 훨씬 높은 수준이다.

하지만, 건강보험의 1인당 진료비 증가율에는 연령요인이 반영되어 있다. 현재 급격한 인구고령화로 인해 건강보험 진료비가 증가하는 핵심요인이다. 따라서, 연령요인을 배제해야 한다. 연령요인을 배제하기 위해서는 연령대별로 증가율을 살펴보면 알 수 있다.

건강보험의 1인당 연령별로 나누어 증가율은 10세미만과 70세 이상에서 증가율은 높은 반면, 그 외의 연령대에서는 증가율이 대체로 10%에 못 미친다는 것을 알 수 있다. 연령요인을 제외한 실손의료보험료의 3년 갱신 증가율은 20%였다. 연령효과를 배제했을때 실손의료보험료의 갱신 인상률은 건강보험 진료비 증가율보다 무려 2배에 이른다.

이것은 건강보험 환자보다 실손의료보험 가입환자에서 더욱 높은 의료이용의 증가(도덕적 해이)가 발생하고 있다는 것을 의미한다. 실손의료보험에서의 높은 의료이용량의 증가가 건강보험환자보다 높은 것이 실손의료보험 갱신폭탄의 핵심 이유이다.

건강보험 환자의 입원 비급여 비중은 20%정도인데 반해, 실손의료보험 가입자에서는 무려 30%에 이른 것이다. 이는 실손의료보험 가입자가 입원치료를 이용시에 비급여 진료량이 집중적으로 늘어난 것을 의미한다. 비급여 진료비에서 과잉진료가 발생한 것이다.

이렇듯 실손의료보험 가입자의 도덕적 해이로 인한 의료이용량의 증가는 건강보험 환자보다 훨씬 심각한 상태다. 특히 의료이용량의 증가는 주로는 비급여 항목에서 나타난다. 실손의료보험 가입자가 병원 이용을 할 때에는 비급여 진료가 훨씬 많이 발생하는 것이다. 이것이 실손의료보험료의 인상률이 건강보험 환자 진료비 증가율보다 높은 핵심이유이다. 실손의료보험 의 갱신시에 보험료폭탄이 발생하는 이유이기도 하다.