[내가 만드는 복지국가] '건정심'에서 비판 넘어 해법 만들자

김종명 내가만드는복지국가 건강보험하나로팀장, 가정의학과 의사

지난 11일 보건복지부가 선택 진료, 상급병실, 간병 등 3대 비급여에 대한 개선 대책을 내왔다. 선택 진료비는 점차 폐지하되 전문 진료 의사 제도로 변형하여 일부 남기고, 상급병실료는 기준 병실을 6인실에서 4인실로 상향하여 상급병실 규모를 일부 축소하고, 간병은 포괄 간호 서비스 형태로 흡수하여 공공 병원부터 점차 확대하겠다는 것이 골자이다.

시민사회단체들의 정부 비급여 대책 비판, 적절한가?

이 대책이 발표되자 무상의료운동본부, 보건의료단체연합, 참여연대 등 주요 시민사회단체들이 일제히 정부 정책을 비판하는 성명서를 발표하였다. 여러 사회단체의 연대기구인 무상의료운동본부는 '3대 비급여 제도 개선 방향은 국민을 우롱하는 사기극의 전형'이며, '원칙 없는 수가 인상과 진료비 상승을 유발'하는 정책일 뿐이라며 즉각 폐기하라고 성명서를 내놨다. 인도주의 실천 의사 협의회, 건강 사회를 위한 치과 의사회, 건강 사회를 위한 약사회 등 보건의료인 단체들의 연대기구인 보건의료단체연합도 '정부가 발표한 대책은 4대 중증질환 국가 보장 100% 공약의 폐기일 뿐'이며, '3대 비급여 문제를 해결한다는 미명하에 국민건강보험료로 병원 수가를 보전해주는 행위로 당장 중단'해야 한다고 주장했다. 참여연대 역시 논평을 통해 '선택 진료비 개선안은 합리적 원칙 없는 수가 인상 및 신설에 불과'하며 '전달 체계에 대한 구조적 개선 없이는 실효성이 낮은 방안'으로 '일부 대형 병원 독과점이 더욱 심화될 우려'가 있다며 비판하였다.

이들 시민사회단체들은 모두 정부의 3대 비급여 정책이 '잘못된 정책'이라고 비판하고 있다. 그래서 폐기해야 하거나, 전면 재검토해야 한다는 결론으로 치닫는다. 하지만 나는 오히려 이들 시민사회단체들의 시각이 '잘못'되었다고 생각한다. 3대 비급여 정책은 '잘못된' 정책이 아니라, '부실(부족)한' 정책이다. 폐기해야 할 정책이 아니라, 오히려 이후 3대 비급여 정책을 최종 결정하는 사회적 합의 구조인 건강보험정책심의위원회(이하 '건정심')에서 추가적인 압력을 통해 완성도를 더 높여 나가야 할 정책이다. 더욱이 정부가 애초 3대 비급여의 급여화를 배제했다가, 국민의 비판이 거세지자 어쩔 수 없다고 다시 추진할 수밖에 없었던 정치적 배경을 보면 더욱 그렇다.

3대 비급여 대책은 시민사회 운동의 성과물

지난해 초, 박근혜 후보가 당선된 이후 4대 중증질환 공약 사기(혹은 폐기)를 둘러싸고 논란이 컸다. 대선 당시 박근혜 후보와 새누리당은 4대 중증질환에 대해 현행 75%의 보장률을 100%로 늘리겠다는 공약을 발표했다. 박근혜 후보는 여러 토론회와 선거 유세에서도 거듭 이 약속을 강조했다. 그러나 박근혜 후보 당선 이후 대통령직 인수위원회는 4대 중증질환 100% 공약에서 3대 비급여는 제외해 버렸다. 심지어 애초부터 100% 보장 공약에서 3대 비급여는 제외된 것이었다는 말도 안 되는 오리발을 내밀었다.

대통령직에 취임도 하기 전에 공약을 폐기하자, 국민적 비판 여론이 들끓었다. 시민사회단체들은 정부의 해명이 거짓말에 불과하다는 것을 조목조목 분석해내며 비판 여론을 이끌어 갔다. 내가 만드는 복지국가, 노년유니온, 세상을 바꾸는 사회복지사 등 복지노인단체들은 박근혜 대통령과 당시 진영 보건복지부 장관을 공약 사기로 고발까지 하였다.

결국 비판 여론에 못 이겨 보건복지부는 지난해 4월, 3대 비급여 개선 대책을 마련하겠다며 '국민행복의료기획단'을 구성했고, 정부의 3대 비급여 개선 대책은 그 논의의 결과물이다. 즉, 이번 3대 비급여 대책은 박근혜 정부가 자신의 공약을 이행하고자 내온 결과물이 아니다. 이것은 박근혜 정부의 약속 파기에 대한 시민 투쟁의 성과물이다. 정부의 3대 비급여의 개선 대책이 완성도 높은 정책이 아닌 부족한 정책일 수밖에 없던 이유도 여기에 있다. 그렇더라도 이번 대책은 국민의 의료비 부담의 핵심인 3대 비급여를 해결하는 시도라는 점에서 건강보험 보장성 확대의 역사에서 매우 획기적인 사건임에 틀림없다. 이런 정치적 배경 속에서 이번 3대 비급여 개선 대책을 바라보아야 한다.

3대 비급여 대책, 방향은 긍정적이나 내용은 부실

그러면 정부의 3대 비급여대책의 내용을 살펴보자. 보건복지부는 선택 진료는 폐지로 가닥을 잡되, 전문 진료 의사 제도를 통해 일부를 잔존시키겠다고 발표하였다. 국민행복의료기획단에 위원으로 참여한 한국환자단체연합회의 성명서에 의하면, 기획단회의에서는 위원 15인 중 13인이 전면 폐지에 찬성하였다고 한다. 그런데도 보건복지부는 이를 무시하고 병원계를 의식해 전문 진료 의사 제도로 선택 진료 제도의 일부를 잔존시키려 하고 있다. 비록 현행 선택 진료 총액의 80%를 폐지하겠다는 것만으로 매우 긍정적으로 평가할 수 있으나, 전문 진료 의사 제도로 남길 경우 선택 진료 제도가 부활할 수 있는 여지가 있다. 이 제도는 차후 '건정심'에서 최종 결정할 때 완전 폐지로 가야 한다.

상급병실료의 경우에도 일반 병실이 일부 늘어나는 것은 긍정적임에도 불구하고, 그 효과가 크지 않다. 비록 4인실까지 확대되더라도 상급종합병원은 전체 병실의 30%가 1~2인실이라는 점에서 그렇다. 내가 만드는 복지국가는 이미 <프레시안> 칼럼을 통해 상급병실의 개선 방안으로 전체 병상의 90%를 건강보험 적용 병상으로 의무화하자고 제안한 바 있다. (☞ 바로 가기 : 골칫덩이 상급병실료…다인실에서 침대 두 개씩 빼자!)간병료의 대책도 실질적인 제도 시행은 차기 정부로 미뤘다. 제도가 안착하기까지 타임스케줄이 너무 길다.

전체적으로 3대 비급여 개선 방향은 올바르다. 하지만 여전히 3대 비급여를 제대로 해결하기에는 부족하다. 정부 대책에 의하면 박근혜 정부 임기 안에 선택 진료비는 전체 규모의 64% 정도를, 상급병실은 전체 규모의 33%만을 급여화하겠다는 것이다. 또 간병은 지방 및 중소 규모 병원을 중심으로 하고, 전체 병원으로 확대는 차기 정부로 미뤘다. 3대 비급여의 개선 대책이 긍정적임에도 불구하고, 여전히 부실하다고 평가할 수밖에 없는 이유이다.

3대 비급여 차액 보전, 불가피하다

그런데 정부의 3대 비급여 개선 대책을 폐기하라고까지 주장한 시민사회단체 성명서들을 보면, 몇 가지 시각이 우려스럽다. 위 단체들의 성명서는 모두 3대 비급여를 폐지 혹은 급여화할 때, 그 차액을 수가로 보전해주는 것에 비판적이다. 이러한 지적은 적절한 것일까?

그간 우리 진보 개혁 진영은 건강보험의 보장성 확대를 위해 추가적인 재원이 필요함을 역설해왔다. 비급여를 급여화하고, 건강보험의 보장성을 높이기 위해서는 그만큼 추가적인 재원이 필요하다는 판단에서였다. 이것은 비급여를 급여화할 때 그 차액을 보전해주겠다는 것과 동일한 의미다. 그런데 시민사회단체들은 선택진료의 폐지로 인한 차액을 수가로 보전해주는 것을 '무분별한 수가 인상'이라고 비판하고 있다. 나는 이런 주장이 맞지 않다고 본다. 이런 경직된 태도는 오히려 3대 비급여를 해결하는 데 도움이 되기는커녕 제도 시행을 무산시키는 방향으로 작용할 수 있음을 우려한다.

이미 3대 비급여 개선 대책에 의사협회와 병원협회 등의 의료 공급자 조직들은 반발하고 있다. 제대로 차액 보전이 안 될 거라는 우려 때문이다. 선택 진료제 폐지 대신 수가로 보전하겠다는 정부의 안에 대해 시민사회단체는 과도한 수가 보전이라고 비판하고, 의료 공급자들은 과소 수가 보전이라고 비판하고 있는 셈이다.

나는 그간 보험 급여의 저수가가 의료 공급 체계의 왜곡에 기여한 핵심 이유 중 하나라고 판단한다. 민간 중심의 의료 공급 체계에서 보험 급여의 저수가는 과잉 진료와 비급여의 팽창을 유발하는 핵심 이유였다. 솔직히 과잉 진료와 비급여의 팽창은 현실에서는 '영리 추구 수단'이라기보다는 '저수가 보전 방식'으로 작동해 왔다고 판단한다. 진주의료원 폐원 사태에서 알 수 있듯이 공공 병원은 비급여 진료 비중이 작았다. 그나마 적정 진료에 가깝게 진료를 하다 보니 만성적인 적자에 시달릴 수밖에 없었다. 우리는 그 적자를 '건강한 적자'라고 부르지 않았던가.

실제로 서울대병원의 손익계산서를 분석해보아도 알 수 있다. 서울대병원은 2012년 진료 수입이 총 1조1914억 원이었다. 하지만 비용이 1조2454억 원으로 진료 부문에서 540억 적자를 봤다. 물론 진료 외 수익까지 포함하면 최종적으로는 약 50억 흑자였다. 장례식장, 주차장, 종합검진 등의 부대사업의 흑자가 컸기 때문이다. 이 진료 수입을 급여, 비급여의 세부 항목으로 분해하면 다음과 같다(아래 분석은 서울대병원의 실제 자료가 아니다. 국세청 공익법인 손익계산서에서는 전체 진료 수입 규모를 알 수 있지만, 선택진료료, 상급병실료 등 자료는 없다. 따라서 총 진료 수입 규모를 국민건강보험의 '2010년 건강보험 진료비 실태조사'에서 드러난 상급종합병원의 보장률, 비급여 비율을 그대로 적용하여 추정하였다).

총 진료수입 중 건강보험공단의 급여비는 총 진료수입의 56.4%인 6720억 원이었으며, 비급여 수입은 전체 수입의 27.4%인 3264억 원이었다. 선택 진료비와 상급병실료는 각각 31.1%, 12.3%로 전체 비급여의 43.4%임을 감안하면 서울대병원의 선택 진료 수입과 상급병실료는 각각 1015억, 401억 정도라 할 수 있다.

<표 1> 서울대병원 진료 수입 세부 항목 내역(서울대 진료 수입을 국민건강보험 진료비 실태 조사 평균치를 적용해 필자가 추정)

<표 2> 서울대병원 비급여 수입 항목별 추정(서울대 진료 수입을 국민건강보험 진료비 실태 조사 평균치를 적용해 필자가 추정)

서울대병원은 진료수익 중 선택 진료비와 상급병실료가 무려 1400억 원에 이른다. 그런데도 전체 진료 부문에서는 540억이 적자였다. 만일 특진료(1015억 원)를 폐지하고 수가로 보전해주지 않으면, 적자 폭은 1500억 원대로 증가한다. 이게 현실 가능하다고 보는가. 서울대병원과 달리 다른 대형 병원은 대체로 진료 수익에서 흑자이다. 하지만 이들 병원조차 특진료를 수가 보전 없이 폐지해버리면 모두 대폭 적자로 전환된다.

만일 특진료를 수가 보전 없이 전면 폐지한다고 하자. 이들 병원들에서 특진료 폐지로 인한 적자를 메우기 위해 어떤 변화가 일어날까. 아마도 과잉 진료를 더욱 늘리고, 다른 비급여 항목의 수가를 더 높이거나, 새로운 비급여를 더 늘리고자 할 것이다. 또한 병원 비용의 절반을 차지하는 인건비를 줄이기 위해 병원 노동자의 근로조건을 악화시킬 것이다. 정규직 대신 비급정규직을 늘리고 노동 강도를 증가시키는 방향으로 움직일 것이라는 점은 당연한 것 아닌가? 의료 공급 체계의 왜곡이 더욱 심각해질 수밖에 없는 것이다.

대형 병원 환자 쏠림 우려, 타당한가?

한편 이번 3대 비급여의 개선으로 대형 병원으로 환자 쏠림 현상이 더 심해질 것이라는 주장도 있다. 의료 전달 체계 개편 없는 3대 비급여 개선은 대형 병원으로 환자 쏠림을 강화할 것이라는 시각이다. 참여연대의 논평은 특히 이것을 강조한다.

나는 이런 입장에 동의하지 않는다. 이미 대형 병원의 쏠림 현상이 매우 심각하다. 왜일까. 현재 대형 병원의 병원비가 비싸다는 것은 모든 국민이 다 아는 사실이다. 건강보험의 평균 보장률이 63%인데 상급종합병원의 보장률은 56%에 불과하다. 턱없이 낮다. 그런데도 환자들은 지방에서 서울로, 서울에서도 빅5 병원으로 몰린다. 보장률이 높아서가 아니다. 대형 병원의 환자 쏠림 현상은 건강보험 보장성과는 다른 차원의 문제라는 거다. 대형 병원으로 환자 쏠림은 시장 중심의 의료 공급 체계로 방치된 결과다. 의료 공급이 시장에 내맡겨진 결과 자본력을 갖춘 재벌 병원이나 대형 병원들은 병원의 시설, 장비, 인력에 집중 투자함으로써 양적 팽창과 의료의 질적 상승을 주도해 왔다. 그러다보니 의료 공급 시장에서 서울과 지방 간, 빅5와 다른 상급종합병원 간 격차가 벌어진 것이다. 즉, 대형 병원 쏠림 현상은 보장성 문제와는 근본적으로 다른 원인에서 출발한 것이고, 그래서 보장성 문제와는 다른 해결책이 모색되어야 한다. 환자 쏠림 때문에 보장성 확대 방안이 비판받을 하등의 이유가 없다.

하지만 흔히 보장성 문제와 환자 쏠림을 연결해서 바라보아 왔다. 그간 보건복지부 역시 그랬다. 몇 년 전 MB 정부 시절 의료 전달 체계를 확립하려는 정책을 시행하였는데, 그 핵심 정책이 다름 아닌 환자의 약값 부담을 대폭 상향시킨 것이다. 그간 약값 부담은 의료기관 종별에 관계없이 30% 부담이 원칙이었다. 그런데 의료 전달 체계를 확립한다는 명목으로 고혈압, 당뇨병과 같은 소위 경질환 환자의 약값 본인부담률을 병원급 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원은 60%로 올렸다. 즉 보장률을 후퇴시킴으로써 의료 전달 체계를 확립하겠다는 논리다. 이에 대해 당시 시민사회단체들은 이것이 대형 병원으로 환자 쏠림 현상을 근본적으로 막지 못할 것이며 오히려 보장성만 후퇴시키는 정책임을 지적하며, 적극 반대했다. 결과적으로도 그런 정책이 현재의 대형 병원 쏠림 현상을 해결하지는 못하고 있다.

우리나라 보건 의료 체계의 개혁 과제는 크게 두 축으로 정리된다. 하나는 건강보험이 제 역할을 할 수 있도록 보장성을 확대하는 것이고, 또 하나는 의료 공급 체계를 정상화하는 것이다. 나는 시민사회단체들이 이 두 가지 개혁 과제를 바라보는 시각에 문제가 있다고 본다. 의료 공급 체계 개편을 선행하지 않고 보장성을 확대하는 것은 문제가 있다는 시각이다. 흔히 의료 공급 체계 개편 없는 보장성 확대는 '밑 빠진 독에 물 붓기'라는 시각이다. 그간 건강보험 하나로 운동을 비판하는 주된 논리도 이것이었다.

나는 건강보험의 보장성을 강화하려는 노력 속에서 의료 공급 체계를 정상화할 수 있는 정책적 수단이 확보된다고 판단한다. 현재 의료 공급 체계는 너무도 복잡하게 혼재되어 있어, 그 자체만으로 해결책을 찾기가 쉽지 않다. 의료 공급 체계를 개혁할 수 있는 힘이 건강보험의 보장성을 강화하려는 노력에서 비로소 생긴다고 본다. 3대 비급여 정책 등의 보장성 강화를 논의하는 속에서 자연스럽게 의료 공급 체계의 문제가 제기될 수밖에 없다. 그런데 의료 공급 체계를 완벽하게 단방에 해결할 수 있는 정책을 제시하지 못했다고 해서 보장성 강화를 주저하거나, 외려 보장성 정책을 비판하는 것은 잘못된 태도다. 현실적으로 민간 중심의 의료 공급 체계가 이미 자리 잡은 상황에서 이를 개혁하는 것은 건강보험 보장성 강화보다 훨씬 지난한 과정을 거칠 수밖에 없다는 것을 인정해야 한다. 우리 역시 현실에 적용 가능한 완벽한 의료 공급 체계 개혁안을 갖고 있지도 못하지 않은가.

3대 비급여 대책, 비판을 넘어 해법을 만들자

보건복지부가 내놓은 3대 비급여 대책은 완성된 정책이 아니다. 단지 정부가 제시한 안에 불과하다. 그 정책을 최종적으로 확정하는 곳은 올 봄에 개최되는 '건정심'이다. '건정심'은 가입자 8, 의료공급자 8, 정부 및 공익대표 8로 구성된 사회적 합의기구다. 건강보험의 보장성과 관련된 모든 정책(급여범위, 의료수가, 보험료)은 이곳에서 결정된다. 민주노총과 한국노총도 가입자를 대표하여 참여하고 있다. 이제는 건정심에서 대응하는 것이 매우 중요하다.

정부는 3대 비급여 개선 대책에 대해 방향은 올바름에도 불구하고 매우 부실한 안을 내왔다. 그 안은 박근혜 정부 초기 공약 폐기에 대한 시민사회 투쟁이 가져온 소중한 성과물이다. 따라서 시민사회의 대응 방안은 정부안을 단지 비판만 할 게 아니라, 부실한 정부의 안을 어떻게 하면 더 완성안으로 만들어 낼 것인가에 초점을 두어야 한다. 3대 비급여 대책에 대해 의료 공급자들은 당연히 반발할 것이라는 점을 고려할 때 시민사회 대응 전략이 그만큼 중요하다. 잘못 대응하면, 우리의 투쟁의 성과인 3대 비급여 급여화 과제가 다시금 무산될 수도 있음을 직시해야 한다.