국민의료비 중 공적 지출은 주로 국민건강보험, 의료급여, 장기요양, 산재보험이 담당한다. 이 중 가장 큰 비중을 차지하는 것이 국민건강보험이다. 우리의 국민의료비 중 공적 지출 비중이 적고, 사적 지출 비중이 높은 것은 거의 전적으로 국민건강보험의 보장이 낮은데서 발생한다. 2012년 국민의료비는 97조인데, 그 중 건강보험 급여지출은 37조에 불과하다. 턱없이 부족하다. 우리가 OECD 평균 수준으로 국민의료비 중 공적 지출 비중에 도달하기 위해서는 건강보험의 급여지출을 늘려야 한다. 이제 건강보험의 현황과 특성, 문제점 등을 살펴본다.

국민건강보험의 취약한 보장률

우리의 건강보험이 안고 있는 가장 큰 문제는 사회보장제도로서 제 역할을 못하고 있다는데 있다. 현재 건강보험의 보장률은 62.7%정도이다. 건강보험의 보장률은 2007년 65%로 정점을 찍은 이후 60% 초반대에 머무르고 있다. 2012년 건강보험의 보장률이 62% 정도임을 감안하고 역추산하면 실제로 건강보험의 진료범위에 해당하는 진료비 총액은 60조에 이른다. 이중 건강보험 지출이 37조, 본인부담지출이 23조(법정본인부담 지출-13조원, 비급여 본인부담 지출-10조원) 정도이다.

건강보험의 보장률을 더 자세히 살펴보면, 의료기관의 종별에 따라 다르다. 특히 상급종합병원으로 올라갈 수록 보장률은 더욱 하락한다. 상급종합병원일수록 고액진료비가 발생하는 질환인데, 병원비 규모가 큰 질환일수록 건강보험의 보장은 더욱 떨어진다는 것을 알 수 있다.

건강보험의 보장률이 낮은 핵심이유는 건강보험 적용이 되지 않아, 환자가 전액 부담해야 하는 비급여 항목 때문이다. 주요 비급여 항목은 상급병실료, 선택진료료, MRI, 초음파 등과 같은 항목이다. 이중 상급병실료와 선택진료료는 전체 비급여의 37.8%를 차지하며 가장 비중이 크다. 특히 상급종합병원의 경우에는 두 비급여 비중이 43.4%까지 증가한다.

흔히 상급병실료, 선택진료료, 간병료를 3대 비급여라 부르는데, 이중 간병료는 건강보험의 보장률 지표상 비급여에 포함되지 않는다. 간병서비스는 의료기관이 당연히 제공해야할 입원서비스이지만, 간호인력부족을 이유로 환자의 보호자에게 간병의 책임을 떠넘긴 것이다. 간병서비스의 규모는 3조원 내외로 추정되며, 비급여 항목 중 가장 비중이 큰 선택진료료보다 더 규모가 크다. 비급여에 간병료를 포함하여 추산한다면, 3대 비급여가 전체 비급여에서 차지하는 비중은 무려 60%가 넘는다. 따라서, 건강보험의 보장성을 높이려면 비급여항목을 급여화하여 건강보험의 급여 범위에 포함시켜야 하며, 그러기 위해서는 그만큼 건강보험 재원을 늘려야 한다.

건강보험의 재원조달구조

건강보험의 재정은 국민(직장 및 지역가입자)이 부담하는 건강보험료, 사업주 부담금, 국고지원으로 이루어져 있다. 직장가입자의 보험료는 근로소득 기준 현재 5.99%(2014년)이다. 그중 절반이 사업주 부담금이다. 국고지원금은 예상 건강보험료 수입의 14%를 부담하고 있으며, 담배세에 부과는 건강증진기금으로 6%를 지원토록 하고 있다.

국고지원금은 5.3조인데, 법적으로는 건강보험료수입(36.4조)의 20%인 7.28조를 지원해야 하지만, 실제로는 15%정도에 불과하다. 그 이유는 두 가지 때문인데, 하나는 국고지원액을 산정하는 기획재정부의 무책임이다. 기획재정부는 현행 국민건강보험법 상 국고지원액이 해당연도의 ‘예상 보험료 수입’을 기준으로 하고 있다는 점을 악용하여 실제 보험료 수입보다 과소추계해 왔다. 두 번째 이유는 담배값에 부과되는 건강증진기금의 제한 때문이다. 현행 건강증진기금에서 보험료 수입의 6%를 지원토록 하고 있지만, 건강증진기금의 60%로 상한을 설정하고 있다. 따라서, 보험료 수입은 계속 증가하지만, 담배값은 인상되지 않고 있어 실제보다 적게 지원되고 있다.

건강보험의 재원을 구성하는 건강보험료의 형평성 문제와 국고지원 문제 등에 대해서는 다음편에서 별도로 자세히 다룰 계획이다.

국민건강보험이 민간의료보험에 대해 갖는 우수성

우리의 현 건강보험 제도는 보장성이 낮다라는 측면에서 한계에도 불구하고, 기본적으로 매우 우수하다. 이는 민간의료보험과 비교해보면 쉽게 알 수 있다. 몇 가지 측면으로 비교해보자.

첫째, 행정비용(혹은 사업비) 측면이다. 우리의 국민건강보험의 행정비용은 재원의 3%정도로 사회보험을 하고 있는 나라들(5%내외)보다도 훨씬 적다. 더욱 민간의료보험과 같은 사보험과 비교하면 더욱 두드러진다. 보험사는 보험료 수입의 대략 20~25%를 사업비로 사용하는 것으로 알려져 있다.

둘째, 건강보험료 대비 혜택이 민간보험보다 건강보험이 매우 높다. 민간보험의 지급률(보험급여혜택/보험료)는 대략 50~80%내외에 불과하다. 더욱이 민간보험이 높은 저축보험료를 끼워 지급률을 인위적으로 높이는 효과를 배제하면 실제로는 50%도 채 안된다(이를 자세히 분석한 글이 기획연재 14편, ‘민간의료보험 절대 손해보지 않는다’이니 참고하기 바란다). 반면 건강보험료는 건강보험료 대비 급여혜택이 170%내외로 매우 높다. 그 이유가 직장가입자의 보험료의 절반을 사업주가 부담하고, 건강보험료 총 수입의 20%를 국고지원을 해주기에 그렇다.

셋째, 국민건강보험은 사회보장제도로서 법적 강제성에 기반하며, 민간보험은 시장에서 자유로운 계약에 기반한다. 이런 강제성의 원리로 인해 특정 국민을 배제하지 않고 모든 국민을 포괄할 수 있다. 반면 민간의료보험이 내세우는 시장에서의 자유로운 계약이라는 원리는 오히려 특정 국민을 배제하는 근거로 활용된다. 대표적으로 민간의료보험은 보험에 가입하더라도 기왕력에 대해서는 보장을 해주지 않거나, 심지어 질병의 위험이 매우 높으면 가입을 거부당하는 경우가 많다. 민간의료보험이 만성질환자, 중증질환자, 희귀난치성 환자, 장애인 등 의료혜택이 절실히 필요한 국민들을 배제하는 이유다. 반면, 국민건강보험은 개개인의 질병위험을 따지지 않고 모든 국민에게 필요한 의료서비스를 제공해준다.

네째, 국민건강보험은 위험분산의 기능만 가진 민간보험과는 달리 사회연대의 원리에 기초한 제도이다. 사회연대란 사회구성원이 함께 연대하여 책임지는 원리를 말한다. 건강보험은 보험료 부담은 능력에 따라 부담한다. 건강보험료는 경제적 능력에 따라 부담하지만 혜택은 경제적 부담정도가 아니라 필요에 따라 제공한다. 그래서, 건강보험은 민간보험과 달리 경제적 부담이 없더라도, 더 질병이 많다고 해서 더 많은 보험료를 부담하지 않는다. 일반적으로 국민건강보험의 연대는 소득이 많은자와 소득이 적은자간의 연대, 건강한자와 아픈자와의 연대, 노인/소아와 청장년간의 세대간 연대효과를 가진다.

다섯째, 국민건강보험은 소득재분배효과가 매우 커 사회양극화를 해소하는 역할을 한다. 국민건강보험료 부담의 소득재분배효과는 조세정책 중 소득세보다는 못하지만, 급여혜택은 필요에 따라 받는 구조로 인해 소득재분배효과가 매우 크다. 이는 현재 건강보험의 보장률이 60%정도에서 가진 효과로 만일 건강보험의 보장률이 더 향상된다면 그 효과는 더욱 커질 것이다. 반면, 민간보험은 민간의료보험은 소득재분배효과는 커녕 오히려 사회양극화를 조장하는 효과를 가진다. 이에 대해서는 기획연재 15편 [대한민국, 민간의료보험료로 얼마나 붓고 있나], 기획연재 16편 [기업복지(단체실손보험)의 덫과 그림자]를 참고하기 바란다.

여섯째, 건강보험제도야말로 유일하게 지속가능한 제도이다. 앞 기획연재에서 살펴보았듯이 민간의료보험이 갖는 가장 핵심적인 문제는 지속가능성이 없다는 점이다. 대부분의 민간보험 가입자는 5년후에는 절반가량이 해약을 한다는 점이 단적으로 보여준다. 높은 보험료 부담으로 인한 가계생활자금의 부족, 갱신시마다 급격히 인상되는 보험료, 기대했던 것보다 못미치는 보장내용 등이 그 이유다.
또한, 민간의료보험은 국민건강보험보다 더 높은 도덕적 해이를 유발한다. 민간의료보험은 보험료 부담이 큰 만큼 혜택을 누리려 하기 때문에 과잉이용을 조장한다. 실손의료보험료가 갱신시마다 폭탄수준으로 급격히 인상되는 이유가 여기에 있다. 반면, 국민건강보험은 보험료 부담과 급여혜택과는 아무런 연관이 없다. 보험료는 소득에 따라 부담하고 혜택은 필요에 따라 누리기에 자신이 건강보험료를 더 많이 부담한다고 더 많은 의료이용을 하고자하는 기전이 작동하지 않는다. 즉, 사회전체적으로 불필요한 의료이용을 억제하고 국민의료비 부담을 적정한 수준으로 유지하려면 국민건강보험을 강화하여 국민의료비 지출의 공적 비중을 높여야 한다.

국민건강보험제도의 역사와 제도의 한계

박정희 정권하에 시작한 의료보험제도는 모든 국민에게 의료보장을 제공할 목적으로 시행된 제도가 아니었다. 1963년 의료보험법이 처음 제정되었지만, 제도시행은 14년후인 1977년이 되어서야 500인 이상 사업자의 근로자를 대상으로 이루어졌다. 당시 한국전쟁이후 산업이 거의 발전하지 못한 상황에서 사회보험방식으로 의료보험제도를 하겠다는 것은 당시 현실에 전혀 부합하지 않았기 때문이다(당시 아무런 경제개발이 되지 않은 여건에서 의료제도는 국가가 재원과 의료공급을 모두 책임지는 방식이 적당하였다). 그나마 70년대 들어와 경제개발이 진척된 후에서야 500인 이상의 대사업장이 출현하기 시작하였고, 사회보험 방식의 의료보험를 시행할 수 있는 여건이 조금씩 형성되기 시작함에 따라 대사업장 중심으로 의료보험제도를 시행하였다.

당시 국가는 국민의 의료비 문제를 국가차원에서 해결하겠다는 것보다는 경제개발계획이 진행됨에 따라 근로자의 노동력을 유지하고 정권의 보위가 우선이었다. 의료보험제도는 첫 출발부터 제대로된 의료보장하고도 거리가 멀었다. 그래서 국가는 의료기관에 대한 투자는 최소화하였고, 그에 따라 민간중심의 자유방임적 의료공급구조가 형성되었다. 또한, 최소한의 비용으로 의료보험을 시행하려 하였기에 의료보험의 보장수준은 형편없었다. 의료보험의 의료수가 역시 당시 관행수가의 절반수준이었다.

지금 우리의 보건의료체계가 안고 있는 두가지 근원적 문제인 낮은 보장성과 민간중심의 의료공급체계가 형성되었다. 의료보험 시행으로 의료기관에 접근성은 점차 높아졌으나, 의료보험은 의료비 부담을 해결해주기에는 턱없이 부족하였다. 점차 의료보험제도는 1989년 전국민의료보험으로 확대 시행함에 따라 국민들의 의료이용은 크게 증가하였고, 그에따라 민간중심의 의료공급체계는 더욱 팽창되었다. 지금은 민간의료기관의 비중이 90%를 훨씬 상회하고 있다.

초기에 잘못 끼워진 의료보험제도는 김대중-노무현 정부를 거치며 수백개로 나뉘어진 직장 및 지역 의료보험조합이 국민건강보험으로 통합되고 보장률도 60%를 상회하는 수준으로 향상되었다. 그나마 민주정부의 힘에 입어 국민건강보험 제도가 사회보장제도로서의 기틀을 확립할 수 있었지만, 우리의 보건의료체계가 가진 근원적 한계는 여전히 지속되었다.

국민건강보험이 효율적이고 양질의 의료서비스를 모든 국민에게 제공해줄 수 있는 보건의료체계를 확립하기 위해서는 의료공급체계와 협력은 필수적이다. 그러나 국민건강보험제도와 의료공급체계간에는 협력 대신 갈등과 반목이 자리잡아갔다. 2000년 의약분업 당시 집단적 의사파업은 그 갈등의 정점을 보여준다. 이것은 역사적으로 건강보험제도가 저보장-저부담-저수가 체계를 유지해왔던 데에 그 근원이 있다. 민간중심의 의료공급체계에서 의료공급자들은 과잉진료와 비급여 팽창으로 건강보험의 통제에 대항하였고, 그 결과 양질의 의료서비스가 제공되지 못하였고, 민간의료기관의 영리추구적 경향성은 계속 강화되었다.

국민건강보험과 왜곡된 의료서비스

일반적으로 보건의료체계가 목표(Health care systems goals)로 하는 바는 모든 사회구성원들에게 효과적이고 효율적이며, 국민적 수용성이 높은 최상의 의료서비스를 제공하는 것(Delivery to all of high-quality essential care, defined by criteria of: effectiveness, cost, and social acceptability, WHO)이라 할 수 있다. 한마디로 모든 국민에게 양질의 의료서비스를 제공하는 것을 목표로 한다고 할 수 있다. 이를 위해서는 사회구성원의 합의에 기초한 공평한 재원조달이 필요하고, 양질의 의료서비스를 제공할 수 있는 의료공급체계가 잘 조직되어 있어야 한다. 전자는 건강보험제도가 담당하고, 후자는 의료공급자가 담당한다. 효율적이고 공평한 보건의료체계가 작동하기 위해서는 재원조달체계(국민건강보험제도)를 와 의료공급체계가 서로 원활한한 협력관계를 유지하여야 한다.

그러나, 우리의 국민건강보험제도와 의료공급체계는 양질의 의료서비스를 제공해주고 있지 못하다. 그 단면들을 보여주는 대표적인 지표들은 다음과 같다. 우리는 OECD국가들과 비교해보면 우리의 의료 이용량은 매우 높다. 외래 방문횟수를 보면, OECD 평균보다 2배 이상 많다(연간 6.9회: 14.7회). 또, 우리나라 의료기관의 CT, MRI 보유 대수는 OECD 평균보다 1.7배로 더 많다(CT 100만명당 24.1대 : 36.1대, MRI 14.0: 23.5). 그만큼 CT,MRI 같은 검사를 더 많이 찍어댄다. 병원에 입원할 수 있는 병상수도 OECD에 비해 2배 정도 많다(1,000명당 4.8 : 10.3). 거기다 입원기간도 외국보다 2배 가까이 길다(8.4일:16.4일). 그런데, 의사수는 오히려 적다(1,000명당 2.1명, OECD 평균 3.2명). 이렇게 의료이용량이 많은데도 국민의료비 지출은 OECD 평균보다 더 적다.

이런 지표는 우리의 보건의료체계가 상당히 왜곡되어 있음을 시사한다. 즉, 취약한 건강보험의 보장성 하에서도 의료서비스 제공은 무상의료를 시행하는 유럽 복지국가들보다 양적 의료이용량은 많다. 반면, 2분진료, 3분진료에서 대표적으로 드러나듯이 양질의 의료서비스가 제공되고 있지 못하다. 우리의 보건의료체계는 의료의 질보다는 의료의 양을 선택하도록 강제하고 있다.

국민건강보험제도의 구조적 문제점 요약

우리의 국민건강보험제도와 보건의료체계는 앞에서 설명한 많은 장점이 있음에도 불구하고 여전히 남는 문제점들이 있다. 이를 간단히 요약하면 다음과 같다.

첫째, 국민건강보험의 낮은 보장성이다. 이는 의료비에 대한 공적 지출이 낮고 대신 높은 사적 지출을 의미한다. 국민이 직접 지출해야 하는 의료비 부담이 크다는 것이다. 우리의 건강보험제도는 세계최고수준의 가계파탄을 유발하고 있다. 국민들은 의료불안을 해결하기위해 어쩔 수없이 민간의료보험 상품을 구매하는 데 막대한 지출을 하고 있다.

둘째, 국민건강보험은 양질의 의료서비스를 제공하고 있지 못하다. 이것은 낮은 보장성과 함께 낮은 의료수가에 기인한다. 건강보험이 보장해주는 항목은 수가가 낮아 의료공급자들은 이를 과잉진료와 진료량을 확대하는 것으로 대응해왔다. 의료공급자들은 의료방문횟수를 늘리는 대신 2분진료, 3분진료에서 드러나듯이 의료의 질을 떨어뜨리는 것으로 대응한다. 또한 불필요한 검사를 남발하며, CT, MRI와 같은 고가 의료장비를 더 많이 사용한다. 더욱이 건강보험이 보장해주지 않는 비급여 수가는 매우 높은 고수가를 유지하고 비급여를 늘림으로써 수가체계의 왜곡을 유발하고 있다.

셋째, 민간중심의 의료공급체계가 강화되고 있고, 의료의 공공성이 퇴색되고 의료영리화 흐름을 강화하고 있다. 정부는 민간의료기관 주도의 의료공급체계가 가진 문제들을 해결하고 이들의 의료공공적 기능을 회복하려는 노력은 커녕 오히려 이들의 의료공공성을 퇴색시키고 의료 영리화를 부추기는 정책을 펼치고 있다. 지금 영리 자회사의 허용이나 원격의료, 민간의료보험의 활성화 등의 의료영리화 정책이 그렇다.